CONTOH SURAT KETERANGAN KRONOLOGI KEJADIAN

 

SURAT KETERANGAN KRONOLOGI KEJADIAN

 

 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                : xxxxxxxxx

Tempat, Tanggal Lahir    : xxxx, 24 April 1965

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Agama                             : Islam

Pekerjaan                         : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                            : RT. 01 Dusun 1 Desa xxxxxxxx Kecamatan xxxxxx Kabupaten Ogan Ilir

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya bahwa adik saya yang datanya tersebut di bawah ini :

Nama Lengkap                : xxxxxxxxxxx

Tempat, Tanggal Lahir    : xxxxx, 18 xxxxxi 1959

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Agama                             : Islam

Pekerjaan                         : Mengurus Rumah Tangga

Alamat                            : RT. 01 Dusun 1 Desa xxxxxxxxx Kecamatan xxxxx Kabupaten Ogan Ilir

 

Memang benar Adik saya tersebut di atas mengalami xxxxxxxxxxxxxx di rumah pada hari Senin tanggal xxxxxx pukul 12.30 WIB siang hari yang mengakibatkan bergesernya (patah) xxxxxxx.  Saat kejadian adik saya tersebut sedang membawa xxxxxx dari kamar mandi hendak ke luar xxxxxxxxxxxxxx.

 

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

 

 

xxxxxxxxx, 22 Desember 2xxx

Yang membuat pernyataan,

 

 

 

 

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

 

 

Didaftarkan di :    xxxxx

Tanggal             :    22 xxxxx 20xxx

Nomor               :    1xx/KD-xxx.II/2xxxx

Kepala Desa xxxxx,

 

 

 

 

xxxxxxx